Varicocele

Il varicocele è una delle condizioni più frequenti che colpiscono l’apparato riproduttivo maschile.

In questa scheda verrà trattato solo il varicocele testicolare e non il varicocele pelvico, collegato all’apparato genitale femminile.

Per comprendere meglio il quadro è utile richiamare alcuni elementi di anatomia. I testicoli ricevono sangue ricco di ossigeno attraverso due arterie testicolari, una per ciascun lato dello scroto, il sacco cutaneo che contiene i testicoli. Il sangue povero di ossigeno viene invece drenato da due vene testicolari, che lo riportano verso il cuore. All’interno di ciascun lato dello scroto è presente una rete di piccole vene, il plesso pampiniforme, il cui compito è convogliare il sangue venoso dal testicolo alla vena testicolare principale. Il varicocele consiste nella dilatazione anomala di questo plesso venoso. Questa alterazione provoca ristagno di sangue, con conseguente riduzione dell’apporto di ossigeno al testicolo (ipossia), aumento della temperatura locale e incremento dello stress ossidativo con accumulo di metaboliti tossici che danneggiano gli spermatozoi, e conseguente formazione di un ambiente sfavorevole alla normale spermatogenesi. Questi meccanismi possono compromettere la qualità del liquido seminale e contribuire all’infertilità maschile e all’atrofia del testicolo. La riduzione della funzione testicolare può inoltre determinare un calo dei livelli di testosterone e favorire lo sviluppo di ipogonadismo maschile.

Il varicocele interessa circa il 10-20% della popolazione maschile e può comparire a qualsiasi età, ma è più frequente tra i 15 e i 25 anni, più comunemente durante la maturazione sessuale.

È prevalentemente interessato il testicolo sinistro (80-90% dei casi), mentre il coinvolgimento del testicolo destro è raro: questa distribuzione è dovuta alle differenti caratteristiche anatomiche delle vie vascolari testicolari. In presenza di varicocele sinistro, c’è una probabilità del 30-40% che la condizione sia bilaterale.

Il varicocele primario è la forma più comune, tipica dell’età giovanile; è generalmente idiopatico e rappresenta circa il 95% dei casi.

Il varicocele secondario è più raro, insorge prevalentemente in età adulta, soprattutto dopo i 40 anni, ed è causato dalla compressione della vena testicolare da parte di masse addominali o pelviche, che ostacolano il normale drenaggio venoso.

Il varicocele è particolarmente comune negli uomini con problemi di fertilità. Per questo motivo, anche nelle forme di lieve entità, è importante una diagnosi precoce, preferibilmente in età adolescenziale, quando non si è ancora instaurato un danno alla funzione riproduttiva.

Non è ancora stato possibile stabilire con certezza che la presenza di varicocele causi disfunzione erettile, ma è stata ipotizzata una possibile associazione tra le due condizioni.

Quali sono le cause del varicocele?

La causa esatta del varicocele non è ancora completamente conosciuta.

Sono state formulate tre principali teorie anatomiche per spiegarne l’insorgenza.

• Insufficienza valvolare: è dovuta al malfunzionamento delle valvole della vena spermatica interna, con conseguente reflusso di sangue dalla vena renale verso il testicolo, aumento della pressione venosa e dilatazione delle vene del plesso pampiniforme.
• Alterazioni del flusso sanguigno sul lato sinistro: l’angolazione tra la vena spermatica interna sinistra e la vena renale sinistra può ostacolare il normale deflusso del sangue venoso, favorendone il ristagno nella vena spermatica interna; l’accumulo di sangue povero di ossigeno provoca la dilatazione progressiva delle vene, dando origine al varicocele.
• Effetto “nutcracker” (schiaccianoci): si verifica quando la vena spermatica interna sinistra viene compressa tra altri vasi sanguigni, causando un aumento della pressione venosa e un’ostruzione del deflusso, con conseguente dilatazione venosa.

Cause rare di varicocele comprendono la trombosi della vena renale e della vena spermatica e malformazioni dei vasi renali venosi e arteriosi.

Quali sono i fattori di rischio del varicocele?

Non sono stati identificati fattori di rischio comportamentali specifici per lo sviluppo del varicocele. Tuttavia, ci sono fattori anatomici e costituzionali che aumentano la probabilità di sviluppare la condizione, tra cui la predisposizione familiare, la debolezza delle valvole e delle pareti venose, le particolari caratteristiche della vena spermatica sinistra e le variazioni di pressione nella vena renale. Inoltre, la pressione esercitata dal sangue in posizione eretta prolungata contribuisce, nel tempo, alla dilatazione delle vene.

Quali sono i sintomi del varicocele?

Il principale problema legato al varicocele è l’alterazione della funzione del testicolo. Tuttavia, in molti casi questa condizione non provoca segni o sintomi evidenti e può passare inosservata. Quando il varicocele raggiunge dimensioni più rilevanti, possono comparire i seguenti segni e sintomi.

• Dolore: sordo e fastidioso a livello del testicolo o dello scroto, spesso accompagnato da un senso di pesantezza; il dolore è provocato dall’aumento della pressione del sangue all’interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio, e quindi il dolore, tende a peggiorare durante la stazione eretta prolungata, l’attività sportiva, il sollevamento di pesi, l’esposizione al caldo e al termine di un rapporto sessuale; la posizione supina spesso allevia la sintomatologia.
• Massa nello scroto: quando il varicocele è di dimensioni rilevanti, può essere visibile sopra il testicolo come una massa dall’aspetto caratteristico, descritta comunemente come un “sacchetto di vermi” o un “sacchetto di spaghetti”.
• Asimmetria e atrofia testicolare: il testicolo interessato può apparire visibilmente più piccolo rispetto al controlaterale.
• Alterazioni dello sperma e infertilità: il varicocele può determinare una riduzione del numero, della motilità e della qualità degli spermatozoi, alterazioni che possono provocare infertilità.
  
  Molti uomini con varicocele non presentano sintomi evidenti e scoprono la condizione proprio in occasione di esami per la fertilità. Non tutti i varicoceli causano problemi riproduttivi, ma questa condizione è coinvolta in circa il 40% dei casi di infertilità maschile.

Come si arriva alla diagnosi di varicocele?

La diagnosi di varicocele può avvenire in diversi momenti della vita. In genere la condizione viene individuata in giovane età durante una visita di controllo di routine, oppure in età adulta nel corso di accertamenti per infertilità, durante una visita andrologica.

La visita prevede un’accurata anamnesi e un esame obiettivo dello scroto, che consente di rilevare la presenza di dilatazioni venose a livello testicolare. Durante l’esame, il/la medico/a può eseguire una manovra di spinta, nota come manovra di Valsalva, durante la quale lo scroto viene palpato al fine di individuare vene dilatate che diventano più evidenti durante lo sforzo.

Nella valutazione diagnostica si distinguono quattro livelli di varicocele, classificati come segue:

• grado 0: varicocele subclinico, non palpabile né rilevabile clinicamente; identificabile esclusivamente all’ecografia, non necessita di trattamento;
• grado I: varicocele di piccole dimensioni, non visibile; palpabile solo durante la manovra di Valsalva, generalmente non richiede trattamento;
• grado II: varicocele di medie dimensioni, palpabile all’esame obiettivo anche senza manovra di Valsalva, ma non visibile; necessita di trattamento;
• grado III: varicocele di grandi dimensioni, chiaramente visibile e facilmente palpabile alla semplice ispezione; necessita di trattamento.

Dopo l’esame obiettivo, la diagnosi può essere confermata e meglio caratterizzata mediante ulteriori indagini diagnostiche, utili anche per escludere altre condizioni.

Tra gli esami diagnostici più utilizzati rientrano:

• eco(color)doppler testicolare: esame non invasivo ad alta risoluzione più comune per la diagnosi di varicocele; fornisce una valutazione dettagliata delle vene testicolari e consente di identificare la dilatazione dei vasi del plesso pampiniforme; è particolarmente utile nei casi limite o dubbi ed è indispensabile per valutare l’efficacia di un trattamento correttivo dopo l’intervento;
• spermiogramma: consente di valutare la concentrazione, la motilità e la qualità degli spermatozoi nel liquido seminale per valutare se il varicocele ha influito sulla fertilità;
• esami del sangue: prevedono il prelievo di un campione ematico per il dosaggio dei livelli ormonali, in particolare dell’ormone follicolo-stimolante e del testosterone, al fine di valutare l’impatto del varicocele sulla funzione testicolare e inquadrare correttamente le cause di infertilità maschile.

Come si previene il varicocele?

Poiché le cause del varicocele non sono ancora completamente conosciute, non è possibile definire misure preventive specifiche. Le visite di controllo, soprattutto in età adolescenziale, sono utili per monitorare lo sviluppo e lo stato di salute dei testicoli e per individuare precocemente eventuali alterazioni.

Qual è il trattamento del varicocele?

La cura del varicocele varia in base alla gravità e ai sintomi. Nei casi lievi o senza disturbi è spesso sufficiente il monitoraggio nel tempo, eventualmente accompagnato da misure conservative e da cambiamenti dello stile di vita (vedi oltre). Secondo le linee guida internazionali, il trattamento del varicocele non è generalmente necessario nei casi lievi ma è indicato in presenza di precise condizioni cliniche, in particolare: infertilità associata ad alterazioni dello spermiogramma; dolore testicolare persistente attribuibile al varicocele; riduzione o progressiva atrofia del testicolo interessato; varicocele clinicamente evidente, cioè palpabile all’esame obiettivo.

Trattamenti conservativi e modifiche dello stile di vita

Tra le strategie conservative più comuni ci sono:

• modifiche della routine quotidiana: evitare attività che provocano fastidio; indossare biancheria intima aderente o un sospensorio può ridurre i sintomi;

• • applicazione di ghiaccio: usare impacchi freddi sullo scroto per alleviare dolore e disagio, da non applicare direttamente sulla pelle e da limitare a massimo 15 minuti alla volta;
• farmaci antidolorifici: il/la medico/a può prescrivere farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) o paracetamolo per ridurre dolore e fastidio.

Trattamenti terapeutici e chirurgici

I principali trattamenti del varicocele sono la scleroembolizzazione percutanea e la varicocelectomia.

Scleroembolizzazione varicocele

La scleroembolizzazione percutanea è una procedura di radiologia interventistica minimamente invasiva che consiste nell’occludere la vena responsabile del varicocele creando un blocco al flusso sanguigno anomalo. Questo risultato si ottiene inserendo un catetere venoso che viene fatto avanzare fino alle vene testicolari, dove vengono rilasciate spirali metalliche oppure una sostanza sclerosante o agenti embolizzanti liquidi che provocano la chiusura della vena. La procedura dura in genere circa un’ora. Il recupero è rapido e il dolore è solitamente lieve: nella maggior parte dei casi è possibile tornare al lavoro entro 1-2 giorni e riprendere l’attività fisica dopo circa una settimana, secondo le indicazioni del/della radiologo/a.

Operazione al varicocele

La varicocelectomia è un’operazione che consiste nel sigillare o occludere la vena responsabile del varicocele per reindirizzare il flusso di sangue verso vene sane. Viene eseguita in genere in anestesia generale e in regime ambulatoriale, con dimissione nella maggior parte dei casi lo stesso giorno. I principali approcci chirurgici sono la varicocelectomia microscopica e la varicocelectomia laparoscopica.

Le possibili complicanze della chirurgia includono dolore, ematomi scrotali, idrocele (accumulo di liquido attorno al testicolo), infezioni, danni ai tessuti scrotali, infezione della ferita, nevralgia e, raramente, una lesione involontaria dell’arteria testicolare, che può causare atrofia o, nei casi più gravi, perdita del testicolo.

Dopo la correzione del varicocele, i parametri dello spermiogramma iniziano in genere a migliorare dopo 3-6 mesi. Nelle persone infertili con varicocele clinico e alterazioni seminali, il trattamento aumenta significativamente le probabilità di concepimento spontaneo.