Steatosi epatica

La steatosi epatica, anche detta “fegato grasso”, è una condizione in cui nelle cellule epatiche si accumula un eccesso di grasso; in particolare, il termine è usato per indicare situazioni in cui oltre il 5-10% del peso del fegato è costituito da grasso.

Può essere distinta in due grandi categorie, che differenziano le forme di steatosi epatica dovute all’alcol da quelle legate ad altri fattori. Pur avendo alcune caratteristiche diverse, entrambe le condizioni sono potenzialmente molto gravi, perché se non trattate determinano danni progressivi al fegato. Quest’ultimo è fondamentale per l’organismo. Infatti è coinvolto in:

• metabolismo dei nutrienti, in particolare immagazzinando gli zuccheri, metabolizzando le proteine e producendo e regolando colesterolo e grassi (infatti una certa quota di grasso a livello epatico è fisiologica);
• detossificazione di sostanze e tossine;
• produzione della bile, necessaria per l’assorbimento dei grassi introdotti con l’alimentazione;
• immagazzinamento di alcune vitamine e sali minerali;
• regolazione della coagulazione (produce alcune delle proteine necessarie per il processo della coagulazione).

Anche se i dati epidemiologici variano nelle specifiche forme di steatosi epatica, questa condizione non è purtroppo rara, soprattutto a causa della diffusione dei fattori di rischio; inoltre, anche se interessa prevalentemente le persone adulte, è in aumento anche in età pediatrica.

Quali sono le cause della steatosi epatica?

La steatosi epatica ha cause e fattori di rischio differenti a seconda del tipo specifico considerato.

Steatosi epatica alcolica

Detta più propriamente malattia steatosica associata all’alcol, questa condizione è legata, come suggerisce il nome, a un consumo eccessivo e prolungato di bevande alcoliche. Il fegato ha un ruolo di primo piano nel metabolismo dell’alcol. Quando le dosi di quest’ultimo sono eccessive, il metabolismo epatico risulta alterato, con effetti che portano all’accumulo di trigliceridi (grassi) nelle cellule epatiche. È importante evidenziare che questa condizione non dipende necessariamente da una “dipendenza” da alcol (più correttamente detta disturbo da uso di alcol), anche perché esula dagli aspetti psicologici e sociali; è legata invece strettamente a un consumo di alcolici maggiore di quello che il fegato è in grado di processare correttamente. Un altro aspetto che vale la pena evidenziare è che, sebbene il consumo eccessivo di alcol sia la causa della steatosi epatica alcolica, a favorirne lo sviluppo possono entrare in gioco anche fattori genetici, metabolici e ambientali del singolo individuo.

Malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica

Un tempo, il termine per distinguere le forme di steatosi epatica che non dipendono da un consumo eccessivo di alcol era “steatosi epatica non alcolica”. Oggi questo termine è stato sostituito da malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD). Sebbene complesso, questo nome riflette chiaramente ciò a cui la condizione è associata, ossia disturbi metabolici; infatti i fattori di rischio principali della MASLD hanno in comune condizioni di insulino-resistenza e infiammazione cronica di basso grado e sono:

• obesità;
• sindrome metabolica;
• diabete di tipo 2.

È importante evidenziare che comunque anche in questo caso il consumo di alcol rappresenta un fattore di rischio. È un’altra ragione per cui il termine MASLD riflette più chiaramente la natura della condizione: anche se assunto in dosi moderate, l’alcol può comunque danneggiare il fegato e determinarne la steatosi.

Ancora, sebbene la maggior parte delle forme di MASLD sia legata ai fattori di rischio appena citati, vale la pena specificare che vi possono contribuire anche l’uso di alcuni farmaci, malattie (per esempio l’omocistinuria, una malattia genetica), condizioni di grave malnutrizione o nutrizione parenterale totale.

Sebbene questa forma di steatosi epatica sia più comune nelle persone con più di 50 anni, è in rapida crescita anche nell’età pediatrica e in adolescenza, coerentemente con l’aumento dei casi di obesità.

Quali sono i sintomi della steatosi epatica?

Uno degli aspetti che rendono pericolosa la steatosi epatica è che di norma è asintomatica: quando presenti, i sintomi sono aspecifici e rappresentati da stanchezza, debolezza e fastidio o dolore addominale. 

Nella maggior parte dei casi, però, i sintomi si manifestano solo quando il danno al fegato è avanzato. Se non trattata, infatti, la steatosi epatica progredisce in una condizione di infiammazione del fegato, in cui il tessuto risulta ulteriormente danneggiato; nei casi di MASLD, questa fase è più propriamente detta steatoepatite associata a disfunzione metabolica (Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH).

Si comincia quindi a presentare anche fibrosi, cioè la formazione di tessuto cicatriziale, risultato del danno all’organo, che compromette la funzione epatica; infine, quando la fibrosi interessa porzioni significative dell’organo, si parla di cirrosi epatica, una condizione cronica e degenerativa che può portare all’insufficienza epatica e aumenta considerevolmente il rischio di tumore al fegato.

Purtroppo, di solito è solo a questo stadio che si manifestano i sintomi, rappresentati in genere da nausea e perdita di appetito, ittero (colorazione giallastra di pelle e occhi), ascite (rigonfiamento addominale dovuto all’accumulo di liquido) e gonfiore (edema) a piedi, gambe e mani.

In breve, la steatosi epatica è tanto più pericolosa perché può progredire a condizioni gravi senza che la persona se ne accorga chiaramente. Inoltre, vale la pena evidenziare che i fattori di rischio per la steatosi epatica lo sono anche per varie altre condizioni, anch’esse potenzialmente letali. Disturbi come obesità, sindrome metabolica e diabete, in particolare, sono associati a un maggior rischio di malattie cardiovascolari (come infarto e ictus), e l’alcol può danneggiare, oltre al fegato, anche altri organi e apparati (per esempio, contribuisce alla progressione del diabete e aumenta il rischio di demenza).

Come si arriva alla diagnosi di steatosi epatica?

Una diagnosi precoce di steatosi epatica è fondamentale per evitare che la condizione progredisca verso forme più gravi e meno reversibili. Tuttavia, è importante evidenziare che la steatosi è di norma asintomatica, e spesso viene dunque individuata solo nel corso di esami svolti per altre ragioni. 

In generale, comunque, il/la medico/a conduce innanzitutto l’anamnesi, con la raccolta di eventuali fattori di rischio (per esempio il consumo di alcolici o la presenza di malattie come obesità, sindrome metabolica o diabete) e un esame fisico, che può rivelare segni di infiammazione del fegato (per esempio l’ingrossamento dell’organo). Verificare la presenza di steatosi richiede quindi specifici esami di laboratorio e strumentali.

Esami per la diagnosi di steatosi epatica

• Esami del sangue. Oltre a fornire un quadro generale della salute della persona, permettono di evidenziare se gli enzimi epatici siano troppo alti, una condizione che può suggerire un danno al fegato. Gli enzimi comunemente indagati sono l’alcalino fosfatasi (ALP), l’alanino transaminasi (ALT), l’aspartato transaminasi (AST) e la gamma-glutamil transferasi (GGT), tutte molecole che rappresentano marcatori di danno epatico.
• Esami di imaging. Rientrano in questa categoria diversi esami che consentono di vedere il tessuto epatico; uno dei principali è l’ecografia epatica e, a seconda dei casi, può essere associata anche l’elastografia, un esame che permette di valutare il livello di fibrosi. Possono comunque essere raccomandate anche TC o risonanza magnetica. 

Infine, in alcuni casi può essere necessaria anche una biopsia, cioè il prelievo di un campione di tessuto epatico, che per certi aspetti è l’unico modo per valutare la progressione della steatosi (per esempio, la biopsia è l’unico modo per verificare con certezza la progressione da MASLD a MASH, cioè individuare anche la condizione di steatoepatite).

Come si previene la steatosi epatica?

Sebbene le principali condizioni che rappresentano un fattore di rischio per la steatosi epatica siano legati anche a cause genetiche, in linea generale la prevenzione è possibile e si basa su uno stile di vita sano. In particolare, per prevenire la steatosi epatica è fondamentale:

• seguire una dieta equilibrata e svolgere regolarmente esercizio fisico, due elementi che contribuiscono a mantenere il peso nella norma e limitare la probabilità di sviluppare diabete, obesità e sindrome metabolica;
• moderare o meglio ancora evitare del tutto il consumo di alcolici, che hanno un effetto tossico diretto sul fegato.

Per quanto riguarda quest’ultimo punto, vale la pena ricordare che le principali linee guida nazionali e internazionali concordano sul principio che non esiste un consumo di bevande alcoliche a rischio zero. Le quantità considerate a basso rischio sono di 2 unità alcoliche al giorno per gli uomini, 1 unità alcolica per le donne e le persone con più di 65 anni, 0 unità per i minorenni e le donne in gravidanza (un’unità alcolica si riferisce a 12 grammi di alcol, equivalente a un bicchiere di vino da 125 ml, una lattina di birra da 330 ml, un aperitivo da 80 ml o 40 ml di superalcolico). 

Qual è il trattamento della steatosi epatica?

Sebbene subdola per la sua assenza di sintomi che può ritardarne la diagnosi, la steatosi epatica è una condizione che, se trattata in modo tempestivo, può migliorare in modo significativo, evitando la progressione verso danni epatici più gravi. Il trattamento non è specifico e non rappresenta una cura risolutiva: è basato sulla gestione dei principali fattori di rischio che hanno contribuito all’insorgenza della condizione. Ciò significa che si basa su:

• eliminare le bevande alcoliche (anche per le forme di MASLD);
• perdere peso in presenza di obesità o sovrappeso;
• seguire il trattamento farmacologico eventualmente raccomandato per condizioni come il diabete e la sindrome metabolica (per esempio farmaci per abbassare i livelli di colesterolo).

Per chi non è stato vaccinato, inoltre, è particolarmente importante la vaccinazione contro l’epatite A e l’epatite B, patologie che possono essere particolarmente pericolose in presenza di steatosi epatica.