Insufficienza epatica

L’insufficienza epatica è una condizione in cui il fegato perde la capacità di svolgere le sue funzioni. Poiché quest’organo ha un ruolo vitale per l’organismo, l’insufficienza epatica rappresenta una condizione molto grave che può essere letale e richiedere il trapianto dell’organo.

Il fegato svolge infatti diverse funzioni essenziali nell’organismo. Situato nella parte superiore destra dell’addome, subito sotto il diaframma, è attraversato dall’arteria epatica, che porta sangue ossigenato dal cuore, e dalla vena porta, che convoglia il sangue proveniente dall’intestino ricco di nutrienti. Dal punto di vista funzionale, svolge diversi compiti:

• è responsabile della detossificazione di sostanze potenzialmente dannose, come farmaci, alcol, prodotti del metabolismo e tossine ambientali, che trasforma in composti idrosolubili;
• aiuta a regolare i livelli di glucosio, lo zucchero principale dell’organismo, trasformandolo in glicogeno, una forma di riserva energetica, e liberandolo quando necessario;
• interviene nel metabolismo dei lipidi sintetizzando colesterolo, fosfolipidi e lipoproteine, e nella degradazione dei grassi per produrre energia;
• produce molte proteine essenziali per l’organismo, tra cui l’albumina, che mantiene la pressione osmotica del sangue, e i fattori della coagulazione, essenziali per evitare emorragie;
• produce la bile, un fluido prodotto dagli epatociti che contiene sali biliari, colesterolo e pigmenti derivati dalla degradazione dell’emoglobina, e necessaria per l’assorbimento dei grassi a livello intestinale;
• immagazzina vitamine liposolubili (A, D, E e K), ferro (sotto forma di ferritina) e una quota significativa di sangue che può essere rilasciata in caso di necessità, per esempio durante un’emorragia;
• partecipa alla regolazione ormonale e alla risposta immunitaria, filtrando batteri e antigeni provenienti dall’intestino.

Quali sono le cause dell’insufficienza epatica?

L’insufficienza epatica può essere acuta, a insorgenza rapida in persone che avevano un fegato altrimenti sano, oppure cronica, che si sviluppa più lentamente nel tempo a causa di un danno prolungato all’organo. Le cause principali di queste due forme di insufficienza epatica sono essenzialmente differenti, anche se in entrambi i casi si possono distinguere cause infettive e non infettive.

Principali cause di insufficienza epatica acuta

Tra le principali cause di insufficienza epatica acuta vi è l’avvelenamento da farmaci o tossine: per esempio, ne possono essere responsabili dosi eccessive di acetaminofene (paracetamolo, uno dei più comuni farmaci antipiretici), o funghi velenosi, oltre a varie altre sostanze tossiche, comprese a volte quelle contenute in integratori o prodotti erboristici di provenienza incerta.

Altre possibili cause non infettive di insufficienza epatica acuta comprendono l’ischemia epatica, cioè un’insufficiente apporto di sangue al fegato, di solito conseguenza di una compromissione sistemica o vascolare che ne limita l’apporto sanguigno.

Per quanto riguarda le cause infettive, in rari casi, le epatiti virali (in particolare epatite A, epatite B ed epatite E) possono causare forme fulminanti che portano all’insufficienza del fegato. Anche alcuni altri virus, come quello di Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes simplex virus e alcuni altri possono, seppur di rado, causare l’insufficienza dell’organo.

Varie altre cause, meno comuni, possono causare un’insufficienza acuta del fegato. Tra queste vi sono per esempio le epatiti autoimmuni.

Principali cause di insufficienza epatica cronica

Anche l’insufficienza epatica cronica può avere differenti cause infettive e non infettive; la sostanziale differenza è rappresentata dal fatto che, in questo caso, il danno al fegato è prolungato e progressivo. Tra le cause principali di questa condizione vi è la malattia epatica alcol-correlata, dovuta all’abuso cronico di alcolici che danneggia via via il fegato, causandone steatosi, cirrosi e l’insufficienza. Non solo l’alcol, tuttavia, può danneggiare il fegato nel tempo: vari disturbi metabolici quali insulino-resistenza, diabete, obesità e sindrome metabolica possono determinare un accumulo di grasso nell’organo che, nel tempo, ne compromette la funzionalità. Vi possono essere anche tumori del fegato o metastasi da altri tumori. Sebbene di rado, inoltre, anche alcune rare condizioni genetiche come il deficit dell’alfa-1-antitripsina, l’emocromatosi e la malattia di Wilson possono portare a insufficienza epatica, così come forme autoimmuni (quali l’epatite autoimmune e la colangite biliare primitiva).

Guardando alle possibili cause infettive, l’insufficienza epatica cronica può essere causata dall’epatite virale, in particolare le forme dovute al virus dell’epatite B (con o senza infezione del virus dell’epatite D) e a quello dell’epatite C, che tutt’oggi rappresentano una causa diffusa di questa condizione.

Quali sono i sintomi dell’insufficienza epatica?

I sintomi dell’insufficienza epatica possono variare in base a quanto la condizione è avanzata: inizialmente possono essere aspecifici (nausea e vomito, mancanza di appetito, dolore addominale, senso di affaticamento), per poi essere più indicativi del danno epatico. Si possono così presentare ittero (colorazione giallastra di pelle e sclera degli occhi), prurito senza rash né altra causa, colorazione scura dell’urina e chiara delle feci (dovuta ad alterazione dei meccanismi epatici di produzione e di rilascio della bile), encefalopatia epatica (un’alterazione delle funzioni cognitive dovuta all’impossibilità a smaltire i prodotti del metabolismo, il cui accumulo diventa tossico). Nei casi più gravi si possono presentare anche: 

• ascite, un accumulo di liquido nell’addome che dunque appare gonfio;
• vomito emorragico (presenza di sangue nel vomito);
• disfunzioni motorie.

È importante notare che l’effetto dei danni al fegato si ripercuote su tutto l’organismo, sistema nervoso incluso, proprio a causa del ruolo vitale di quest’organo: oltre ai sintomi e segni riportati si possono infatti presentare difficoltà di coagulazione del sangue, problemi di malassorbimento degli alimenti, riduzione delle difese immunitarie e vari altri disturbi.

La differenza sostanziale tra l’insufficienza epatica acuta e quella cronica non è tanto nei sintomi quanto nella rapidità della loro comparsa: nelle forme acute l’insorgenza è molto veloce, mentre in quelle croniche i segni e sintomi si manifestano man mano nel corso degli anni.

Come si arriva alla diagnosi di insufficienza epatica?

La diagnosi di insufficienza epatica richiede esami di laboratorio e strumentali; rimangono comunque fondamentali l’anamnesi, con la raccolta dei fattori di rischio e dei sintomi riportati dal paziente, e la valutazione clinica. È anche importante sottolineare che l’insufficienza epatica acuta rappresenta un’urgenza medica, che richiede un trattamento tempestivo per limitare il rischio di complicazioni a carico degli altri organi e apparati dell’organismo.

Gli esami di laboratorio per l’insufficienza epatica sono rappresentati da esami del sangue che permettono di valutare la funzionalità del fegato indagando specifici parametri. Di questi ultimi, i principali sono gli enzimi aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT), che sono indicatori di un danno alle cellule epatiche, e la bilirubina (totale, diretta e indiretta); vengono comunque indagati vari altri parametri, così da dare un profilo di funzionalità epatica complessivo e in grado di suggerire anche le possibili cause dell’insufficienza dell’organo.

Per quanto riguarda gli esami strumentali, volti a individuare le alterazioni del fegato, i due principali sono rappresentati dall’ecografia e dal fibroscan (simile all’ecografia, ma che consente anche di valutare l’elasticità del tessuto epatico e dunque stabilire la presenza di fibrosi che ne compromette la funzione). Possono comunque essere raccomandati anche altri esami di imaging, come la risonanza magnetica o la TC; la biopsia, cioè l’analisi diretta di un campione del tessuto epatico, è il modo più preciso per confermare la diagnosi, soprattutto in caso di insufficienza epatica cronica.

Come si previene l’insufficienza epatica?

La prevenzione dell’insufficienza epatica si basa su diverse strategie, volte a limitare i rischi infettivi e non infettivi che possono causare la condizione. In linea di massima la prevenzione richiede quindi di:

• evitare l’uso prolungato e non prescritto di medicinali, integratori e altre sostanze;
• evitare funghi selvatici non riconosciuti con certezza e sostanze stupefacenti, potenziali cause di danno epatico acuto;
• consumare alcolici solo in quantità moderate (meglio ancora non consumarne affatto);
• seguire una dieta equilibrata e svolgere una regolare attività fisica (per prevenire condizioni come diabete, insulino-resistenza, sindrome metabolica e obesità);
• seguire le adeguate norme igienico-sanitarie e di protezione nei rapporti sessuali e, dove disponibile, fare il vaccino per prevenire le epatiti virali.

Qual è il trattamento dell’insufficienza epatica?

La cura più idonea per l’insufficienza epatica dipende da numerosi fattori: se la condizione è acuta o cronica, la causa, la presenza di complicanze e le condizioni generali del paziente. In linea generale, è possibile guarire da un’insufficienza epatica acuta, ma è importante ricordare che si tratta di un’urgenza medica che può anche essere fatale, e la ripresa può a ogni modo richiedere anche alcuni mesi. L’insufficienza epatica cronica, invece, non è reversibile: il trattamento mira soprattutto a rallentare la progressione della condizione e limitare il rischio di complicanze.

Trattamento dell’insufficienza epatica acuta

Deve essere tempestivo e richiede il ricovero in ospedale. Gli obiettivi sono mantenere le funzioni vitali, prevenire e gestire le complicanze e intervenire sulla causa specifica quando è nota. La terapia è innanzitutto di sostegno, con infusioni endovenose per mantenere un’adeguata circolazione sanguigna e l’equilibrio idro-salino, che nell’insufficienza epatica acuta tende a destabilizzarsi rapidamente. Nei casi più gravi può essere necessario ricorrere alla ventilazione meccanica.

A seconda della causa possono poi essere adottate terapie specifiche. Alcuni esempi:

• in caso di sovradosaggio di paracetamolo, si somministra N-acetilcisteina (NAC), una sostanza che protegge le cellule del fegato riducendo lo stress ossidativo (la NAC può migliorare le probabilità di recupero anche in altre forme di insufficienza epatica acuta, specialmente se somministrata precocemente);
• le epatiti virali possono, a seconda del tipo specifico, richiedere una terapia con farmaci antivirali (le forme A ed E tendono a risolversi spontaneamente e si applica solo la terapia di supporto);
• le epatiti autoimmuni possono rispondere alla terapia con corticosteroidi.

Trattamento dell’insufficienza epatica cronica

Si tratta di una gestione complessa, che richiede un approccio multidisciplinare e un monitoraggio continuo. Il primo e più cruciale aspetto è il trattamento della causa dell’insufficienza epatica, quando possibile. La terapia specifica varia in base all’origine dell’insufficienza dell’organo:

• per le epatiti virali sono usati specifici farmaci antivirali;
• per la malattia epatica alcol-correlata, è necessaria l’astensione totale dall’alcol;
• per la steatosi non alcolica, è necessario il controllo della condizione di base (obesità, diabete, sindrome metabolica, insulino-resistenza).

È importante ricordare che in molti casi, quando il danno diventa irreversibile, il trapianto di fegato rappresenta l’unica possibilità di guarigione definitiva.