Embolia polmonare

L’embolia polmonare è una condizione grave e potenzialmente letale nella quale si verifica l’ostruzione di un’arteria polmonare, cioè di uno dei vasi che portano il sangue ai polmoni per ossigenarsi. Privato dell’afflusso di sangue, il tessuto polmonare può morire; la mancanza di sangue ossigenato danneggia anche gli altri organi e tessuti del corpo, molto rapidamente, e può causare insufficienza cardiaca acuta.

Nella maggior parte dei casi, l’embolia polmonare è causata da un coagulo di sangue (trombo) formatosi in altre aree del corpo, distaccatosi a formare un embolo che viaggiando con il flusso sanguigno arriva in altri distretti corporei. Non è una condizione rara: anzi, insieme con la coronaropatia e l’ictus rappresenta una delle malattie cardiovascolari più comuni, soprattutto negli uomini. È anche tra quelle a mortalità più alta, sebbene gli avanzamenti in termini di diagnosi, intervento precoce e terapia abbiano negli anni ridotto i casi fatali.

Quali sono le cause dell’embolia polmonare?

L’embolia polmonare è dovuta all’ostruzione di una delle arterie polmonari, che portano il sangue dal cuore ai polmoni per permetterne l’ossigenazione. L’ostruzione può essere di diversa natura e dovuta per esempio a: 

• tromboembolia, un coagulo di sangue distaccatosi dalla parete di un vaso in un’altra area del corpo;
• bolle di gas (embolia gassosa, una condizione che può verificarsi per esempio nelle persone che praticano attività subacquea se la risalita in superficie non è adeguata);
• materiale adiposo (embolia grassosa), per esempio a seguito di una frattura di ossa lunghe;
• liquido amniotico nelle donne in gravidanza (rappresenta una rara complicanza ostetrica e una sindrome complessa, sebbene coinvolga anche i polmoni);
• materiale infetto (embolia settica, che può verificarsi per esempio in condizioni come l’endocardite infettiva);
• cellule tumorali che proliferano ostruendo l’arteria.

La stragrande maggioranza dei casi di embolia polmonare è una tromboembolia, ed è dunque importante illustrare più nel dettaglio questa condizione. Il termine trombo indica un coagulo di sangue che si forma all’interno di un vaso sanguigno; il termine embolo indica invece una formazione anomala che viaggia nei vasi trasportata dal flusso sanguigno. Di conseguenza, la tromboembolia si verifica quando un trombo si distacca e forma un embolo: l’origine più frequente è la trombosi venosa profonda, cioè la formazione di un trombo nelle vene più interne e vicine ai muscoli, soprattutto negli arti inferiori.

A sua volta, la trombosi venosa profonda è dovuta a danni o infiammazioni della vena; i fattori di rischio che concorrono a favorire questa condizione e di conseguenza aumentare anche la probabilità di embolia polmonare sono:

• immobilità prolungata (per esempio se è necessario trascorrere periodi prolungati a letto, oppure seduti, come può avvenire durante i viaggi lunghi);
• varie condizioni patologiche, in particolare obesità, ipertensione, diabete, disturbi della coagulazione, malattie autoimmuni come artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico; 
• gravidanza o parto recente;
• lesioni e traumi che hanno interessato le vene (anche per esempio secondariamente a una frattura ossea); 
• interventi chirurgici recenti;
• uso di contraccettivi ormonali o terapia ormonale sostitutiva;
• storia personale e/o familiare di trombosi venosa;
• invecchiamento;
• fumo di tabacco.

Quali sono i sintomi dell’embolia polmonare?

I segni e sintomi dell’embolia polmonare possono essere aspecifici e piuttosto diversi tra loro e rendere così più ardua la diagnosi. Tra i più comuni comunque vi sono:

• dispnea (difficoltà a respirare) e respiro sibilante e accelerato;
• dolore toracico;
• tosse, anche con emottisi (espulsione di sangue);
• sincope (perdita di coscienza e del tono posturale).

A seconda dei casi, i segni e sintomi possono essere più o meno lievi; possono inoltre manifestarsi a una certa distanza di tempo da quando si verifica l’embolia polmonare (anche giorni) oppure essere pressoché immediati. A seconda delle sue caratteristiche, inoltre, l’embolia polmonare può essere distinta in emodinamicamente instabile (quando si registra una significativa ipotensione), che rappresenta la forma più pericolosa, ed emodinamicamente stabile (quando l’ipotensione è limitata). 

L’embolia polmonare è una condizione potenzialmente fatale, soprattutto se non trattata in modo tempestivo. Rappresenta infatti a tutti gli effetti un’emergenza medica: il sangue che non riesce a scorrere nell’arteria a causa dell’ostruzione sovraccarica il cuore, determinando un sovraccarico acuto del ventricolo destro del cuore, che può evolvere in insufficienza cardiaca. Inoltre, la ridotta ossigenazione del sangue (ipossia) compromette l’apporto di ossigeno ai tessuti, mentre l’aumento improvviso della pressione nei vasi polmonari (ipertensione polmonare acuta) aggrava ulteriormente lo stress cardiaco. Nei casi più gravi può verificarsi uno shock ostruttivo e, a livello polmonare, la riduzione del flusso sanguigno può causare infarto polmonare. Tra le complicanze va annoverato anche un aumentato rischio di recidiva dell’embolia polmonare stessa.

È bene precisare che alcune forme di embolia polmonare possono poi essere accompagnate da altri sintomi e segni più specifici (per esempio, in caso di embolia dovuta al liquido amniotico, si possono presentare tra gli altri anche sanguinamenti del collo dell’utero e bradicardia fetale).

Come si arriva alla diagnosi di embolia polmonare?

Una diagnosi corretta e tempestiva di embolia polmonare è cruciale, perché questa condizione rappresenta un’emergenza medica e tanto più rapida è la diagnosi quanto maggiore è la probabilità di sopravvivenza. 

Oltre che sulla valutazione di segni e sintomi, la diagnosi di embolia polmonare si basa su esami di imaging, ma possono essere raccomandati anche esami del sangue che consistono in: 

• emogasanalisi arteriosa, un esame del sangue arterioso per valutare vari parametri, tra cui la concentrazione di ossigeno;
• test del D-dimero, una molecola derivante dalla degradazione della fibrina (a sua volta una componente dei coaguli di sangue), la cui presenza suggerisce dunque un possibile trombo;
• valutazione dei marker cardiaci (troponina e peptide natriuretico atriale, BNP) che, pur non dando informazioni sulla possibile embolia, indicano un’eventuale sofferenza o stress del cuore.

Per quanto riguarda gli esami di imaging, quello di riferimento è l’angio-TC polmonare, che permette di visualizzare le arterie polmonari ed eventuali coaguli al loro interno, così da confermare o escludere un’embolia. Questo esame può dare informazioni anche sull’eventuale sofferenza cardiaca, per la quale possono comunque essere raccomandati anche altri esami, come l’ecocardiografia. In linea generale, comunque, possono essere necessari anche altri test: per esempio, l’ecografia (in particolare degli arti inferiori) può essere importante per individuare, in caso di trombosi venosa profonda, il trombo che ha dato origine all’embolo. Oppure, se per qualche ragione (per esempio in caso di allergia al mezzo di contrasto) non può essere eseguita l’angio-TC polmonare, questa può essere sostituita da un esame di medicina nucleare noto come scintigrafia ventilazione/perfusione (V/Q), che valuta come arrivano l’aria e il sangue nei polmoni.

Come si previene l’embolia polmonare?

Non tutte le forme di embolia polmonare possono essere prevenute con strategie mirate. Tuttavia, la prevenzione è possibile nel caso di tromboembolia, la forma più comune di embolia polmonare, e di embolia gassosa, quando l’ostruzione dell’arteria è dovuta a una bolla d’aria. 

La prevenzione della tromboembolia polmonare si basa essenzialmente sulla prevenzione della trombosi venosa profonda, che ne rappresenta la causa. Per limitare il rischio d’insorgenza di questa condizione è importante:

• limitare i periodi di immobilità forzata, cercando di alzarsi e camminare regolarmente o muovere ogni volta possibile almeno gambe e caviglie;
• seguire i trattamenti raccomandati per la gestione di patologie che possono portare alla formazione di trombi;
• dopo un intervento chirurgico, seguire le indicazioni mediche sul movimento possibile e necessario per favorire la circolazione sanguigna e sulle terapie farmacologiche da assumere;
• smettere di fumare;
• a seconda dei casi, per esempio se si devono trascorrere molte ore in piedi, può essere raccomandato l’uso di calze a compressione graduata, che facilitano il ritorno del sangue venoso lungo arti inferiori.

Per quanto riguarda l’embolia gassosa, in ambito subacqueo il problema nasce dalla formazione di bolle di gas disciolti nel sangue: per prevenirle è fondamentale risalire lentamente, rispettando le tappe di decompressione, ed evitare immersioni non pianificate o troppo rapide, così da permettere ai gas di essere eliminati gradualmente dall’organismo. Nel contesto medico, la prevenzione si basa su tecniche corrette durante procedure come infusioni endovenose, interventi chirurgici o uso di cateteri (per esempio, si eliminano sempre le bolle d’aria, si utilizzano sistemi chiusi e si controllano attentamente i dispositivi). In alcune situazioni chirurgiche si adottano accorgimenti per ridurre il rischio che l’aria venga aspirata nei vasi.

Qual è il trattamento dell’embolia polmonare?

Il trattamento dell’embolia polmonare deve essere quanto più possibile tempestivo, e dipende dal tipo specifico di embolia. Nei casi di embolia tromboembolitica, la forma più comune, si basa su supporto delle funzioni vitali, terapia anticoagulante e, nei casi più gravi, rimozione del coagulo.

Il supporto delle funzioni vitali può richiedere la somministrazione di ossigeno e, nei casi più gravi, la ventilazione. I farmaci anticoagulanti rappresentano la base del trattamento dell’embolia polmonare: non sciolgono direttamente il coagulo, ma impediscono che cresca e che se ne formino altri, lasciando al corpo il tempo di eliminarlo. Un tempo i farmaci più usati a questo scopo erano l’eparina e il warfarin, ma oggi sono disponibili i farmaci anticoagulanti di nuova generazione. Richiedono un monitoraggio attento, anche nel periodo di follow up.

Nei casi più gravi può essere necessario rimuovere rapidamente l’ostruzione dell’arteria polmonare. A seconda delle caratteristiche della condizione, si può intervenire con:

• farmaci trombolitici che sciolgono il trombo;
• uso di catetere endovascolare per frammentare e aspirare il trombo;
• rimozione chirurgica del trombo. 

In caso di embolia gassosa, il trattamento si basa sulla camera iperbarica, nella quale viene pompato ossigeno puro ad alta pressione: questo permette di saturare i polmoni e sciogliere l’ostruzione di gas nell’arteria.

Le altre e più rare forme di embolia richiedono trattamenti specifici: per esempio, il trattamento dell’embolia settica si basa di norma sull’uso di antibiotici per risolvere l’infezione, mentre per quella da liquido amniotico, caratterizzato da una cascata di eventi molto differenti da altre forme di ostruzione “classiche”, l’intervento è soprattutto di supporto intensivo, così come nei casi di embolia grassosa dovuta a materiale adiposo.