Cirrosi epatica

La cirrosi epatica è una condizione nella quale, a causa di un danno cronico, il tessuto del fegato risulta danneggiato: si formano tessuto cicatriziale (fibrosi) e altre alterazioni che non consentono all’organo di funzionare correttamente. In senso medico generale, infatti, il termine cirrosi indica una condizione patologica caratterizzata da fibrosi cronica e diffusa di un organo, con distruzione della sua normale architettura e formazione di noduli. Il termine è riferito quasi sempre al fegato, sebbene questa condizione, risultato di processi infiammatori cronici o degenerativi, possa verificarsi anche in altri organi (in questi casi si preferiscono però termini più specifici, come fibrosi per riferirsi al polmone).

Prima di approfondire le cause, i sintomi e altri aspetti della cirrosi epatica, è importante dare una breve panoramica dell’anatomia e della fisiologia del fegato, così da dare un quadro del ruolo fondamentale di quest’organo per l’organismo. Il fegato si trova nella parte superiore destra dell’addome, appena sotto il diaframma. È formato da due lobi principali, destro e sinistro, e attraversato da una fitta rete di vasi sanguigni; al suo interno è composto da minuscole unità chiamate lobuli, formate da file di cellule specializzate, gli epatociti, immerse in un sistema di piccoli canali e capillari che raccolgono il sangue e la bile.

Dal punto di vista funzionale, ha diversi importanti compiti: 

• produce proteine essenziali, come l’albumina e i fattori della coagulazione;
• sintetizza la bile, necessaria per la digestione dei grassi;
• neutralizza sostanze tossiche, come farmaci e alcol;
• partecipa alla regolazione del glucosio nel sangue;
• contribuisce alla difesa immunitaria, filtrando microrganismi provenienti dall’intestino.

Si può quindi intuire come il fegato sia un organo vitale e la cirrosi epatica possa avere conseguenze molto gravi, che vanno dall’aumentato rischio di tumore a questo organo all’insufficienza epatica. Sebbene la cirrosi epatica sia in gran parte prevenibile e un adeguato trattamento consenta di evitarne la progressione, non vi è una cura e tutt’oggi questa condizione rappresenta un’importante causa di mortalità a livello globale, soprattutto a causa della diffusione di alcuni dei principali fattori di rischio in alcune aree del mondo.

Quali sono le cause della cirrosi epatica?

La cirrosi epatica è il risultato di un danno cronico al fegato, che può risultare da diverse cause. Elenchiamo di seguito le principali e più comuni.

Principali cause di cirrosi epatica

• Malattia epatica alcol-correlata. L’abuso cronico di bevande alcoliche danneggia il fegato, che è l’organo principalmente deputato al metabolismo dell’alcol: il processo produce sostanze tossiche che provocano infiammazione, accumulo di grasso e, nel tempo, morte delle cellule epatiche, fino alla cirrosi. In effetti, quest’ultima rappresenta lo stadio avanzato di quella nota in ambito medico come malattia epatica alcol-correlata, che comprende diverse condizioni di danno al fegato che vanno dalla steatosi all’epatite alcolica.
• Malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica. È una condizione caratterizzata dall’accumulo di grasso nel fegato non dovuto all’eccessivo consumo di alcol. Nelle forme più gravi si parla di steatoepatite associata a disfunzione metabolica (Metabolic dysfunction–Associated Steatohepatitis, MASH), e all’accumulo di grasso sono associate l’infiammazione e la morte delle cellule epatiche, che possono portare alla cirrosi. Questa condizione è legata a diversi disturbi metabolici quali obesità, sindrome metabolica, insulino-resistenza e diabete di tipo 2.
• Epatite B ed epatite C. L’epatite B e l’epatite C sono malattie infettive, di origine virale, che nella forma cronica causano un danno prolungato al fegato, tale da poter causare la cirrosi epatica. Entrambe rappresentano patologie ancora diffuse, sebbene per l’epatite B sia disponibile un vaccino che protegge dall’infezione.

Varie altre condizioni possono causare cirrosi epatica, ma sono molto meno comuni. Tra queste vi sono per esempio:

• malattie autoimmuni, che possono causare epatite autoimmune, colangite biliare primitiva e altri disturbi del fegato;
• malattie genetiche, come malattia di Wilson, emocromatosi, fibrosi cistica e varie altre, che possono determinare l’accumulo di sostanze tossiche nel fegato fino a causarne la cirrosi;
• esposizione a tossine, legate per esempio al consumo di droghe o all’uso prolungato di alcuni farmaci;
• scompenso cardiaco, in particolare nelle forme che coinvolgono la parte destra del cuore, e altri disturbi cardiovascolari.

Quali sono i sintomi della cirrosi epatica?

La cirrosi epatica può manifestarsi con diversi segni e sintomi che però, di norma, appaiono quando la malattia è già abbastanza avanzata, quando la funzionalità del fegato inizia a essere compromessa. Si distingue infatti tra:

• cirrosi epatica compensata, quando il fegato riesce ancora a svolgere le sue funzioni essenziali e non vi sono sintomi evidenti o sono molto lievi e aspecifici;
• cirrosi epatica scompensata, quando il fegato non riesce più a compensare il danno e iniziano a manifestarsi chiaramente segni e sintomi.

In linea generale, sono possibili sintomi della cirrosi nausea e perdita di appetito, malessere e debolezza generale. All’avanzare della cirrosi le manifestazioni possono farsi più specifiche e presentarsi altri segni e sintomi come:

• ittero (ingiallimento della pelle e della sclera degli occhi);
• prurito alla pelle, senza rash visibile;
• perdita di peso;
• presenza di ascite (un accumulo di liquido nell’addome, che appare gonfio).

La cirrosi epatica può causare numerose complicanze, anche molto gravi, che riguardano sia il fegato stesso sia altri organi e apparati. Tra queste vi sono per esempio:

• varici esofagee, cioè vene dilatate che si formano nella parete dell’esofago come conseguenza dell’ipertensione portale (l’aumento della pressione nella vena porta che porta il sangue dall’intestino al fegato) e che possono rompersi e causare emorragie gravi;
• tumore al fegato;
• insufficienza epatica;
• encefalopatia epatica, che si presenta con confusione mentale, alterazioni del comportamento o del sonno;
• danni a reni e polmoni;
• anemia e altre alterazioni ematologiche;
• disturbi endocrini e cutanei.

Come si arriva alla diagnosi di cirrosi epatica?

La diagnosi di cirrosi epatica si basa, oltre che su un’accurata anamnesi e valutazione clinica, su esami di laboratorio. Nelle fasi iniziali, quando la cirrosi epatica non dà sintomi (cirrosi compensata) può essere diagnosticata incidentalmente nel corso di esami eseguiti per altre ragioni.

I principali esami per la diagnosi di cirrosi epatica

• Esami del sangue. Diversi esami del sangue specifici permettono di valutare la funzionalità del fegato, oltre a dare un quadro generale sullo stato di salute del paziente. Tra i più importanti vi sono quelli degli enzimi aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT), che possono risultare alterati quando vi è un danno epatico. Di quest’ultimo possono essere indicatori anche altri valori, tra cui una bassa albumina e un tempo di coagulazione prolungato (perché il fegato è responsabile di produrre albumina e fattori di coagulazione). Gli esami del sangue possono essere importanti anche per indagare la causa della cirrosi: per esempio, una riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine può essere legata all’effetto dell’alcol sul midollo osseo, mentre valori alti di colesterolo e trigliceridi sono associati alla sindrome metabolica. Inoltre, gli esami del sangue sono importanti anche per rilevare la presenza di virus dell’epatite B e C, mentre test specifici (per esempio per la ricerca di autoanticorpi, dosaggi di sostanze come ferro e rame) possono aiutare a individuare cause più rare della cirrosi.
• Esami di imaging. Sono tutti quegli esami strumentali che consentono di avere immagini del fegato per riscontrare eventuali alterazioni. L’ecografia è uno dei principali: consente di individuare noduli e irregolarità indicative di una cirrosi, ma non è sempre specifica. Un altro esame molto importante nel contesto della diagnosi di cirrosi epatica è il fibroscan, un esame simile all’ecografia ma che permette di misurare la rigidità del tessuto epatico, indicativa della presenza di fibrosi (tessuto cicatriziale). Altri esami che possono essere impiegati in questo contesto sono TC e risonanza magnetica.
• Biopsia epatica. È il modo più preciso per confermare la presenza di cirrosi: consiste nel prelievo di un campione di tessuto del fegato, così da valutare direttamente la presenza di fibrosi e noduli.

Come si previene la cirrosi epatica?

La prevenzione della cirrosi epatica si basa essenzialmente su tre strategie, volte a prevenire le principali cause di questa condizione.

Lo stile di vita è fondamentale per prevenire la cirrosi epatica. Consumare alcolici in quantità moderate, o meglio ancora non consumarne affatto, permette di evitare i danni al fegato causati dall’alcol. Allo stesso tempo, una dieta equilibrata, unita a una regolare attività fisica e all’eliminazione del fumo, contribuisce a prevenire in gran parte alcune delle condizioni metaboliche che possono causare la cirrosi (obesità, sindrome metabolica, diabete e insulino-resistenza).

Per quanto riguarda le epatiti virali, in particolare la B e la C tutt’oggi responsabili di numerosi casi di cirrosi, la prevenzione si basa su:

• igiene e protezione personale, in particolare per quanto riguarda la protezione nei rapporti sessuali e l’uso di strumenti iniettivi sterili, nonché l’evitare la condivisione di strumenti che possono causare piccole lesioni e determinare la trasmissione del virus (compresi per esempio i rasoi e gli spazzolini da denti);
• per l’epatite B, la vaccinazione, che in Italia è obbligatoria per tutti i nuovi nati dal 1991.

Qual è il trattamento della cirrosi epatica?

Per la cirrosi epatica non c’è a oggi una cura, né è possibile invertire il danno già presente nel fegato. Un trattamento adeguato, comunque, è fondamentale per rallentare la progressione della cirrosi e limitare il rischio di complicanze potenzialmente letali ed è particolarmente efficace quando la cirrosi è compensata, cioè il fegato riesce ancora globalmente a svolgere le sue funzioni.

Il trattamento della cirrosi si basa innanzitutto sulla risoluzione, ove possibile, delle sue cause. Questo comprende dunque, a seconda dei casi:

• eliminazione dell’alcol (eventualmente anche con un percorso di disintossicazione e una terapia psicologica e farmacologica in presenza di un disturbo da uso di alcol);
• farmaci antivirali per il trattamento dell’epatite B e C (è importante sottolineare che, però, la terapia contro il virus dell’epatite B non è risolutiva);
• gestione, se necessario anche farmacologica, delle alterazioni metaboliche (per esempio per abbassare i livelli di grassi, colesterolo o zuccheri nel sangue, nonché per diminuire il peso corporeo);
• uso di farmaci immunosoppressivi e corticosteroidi se la causa della cirrosi è una condizione autoimmune.

Nei casi più gravi può essere necessario il trapianto d’organo. 

È inoltre fondamentale monitorare con regolarità le condizioni del fegato, così da poter intervenire precocemente se vi è il rischio di complicanze o in presenza di fattori che possono peggiorare le condizioni (per esempio la disidratazione o eventuali infezioni). È anche importante ricordare che, in presenza di cirrosi, è necessario attenersi alle indicazioni mediche per tutta la vita, proprio perché il danno già presente non può essere riparato: evitare ulteriori danni all’organo è quindi cruciale.