Rene policistico

Il rene policistico o malattia policistica del rene è una condizione genetica che determina la formazione di cisti piene di liquido nei reni. È diversa dall’occasionale formazione di cisti nei reni, che sono in genere innocue: nella malattia policistica del rene, infatti, le cisti sono numerose e possono diventare molto grandi; più in generale, compromettono la funzionalità renale, causando non solo l’insufficienza dell’organo ma anche complicanze a cascata sul resto dell’organismo. 

Il rene policistico è una malattia cronica e, seppur rara, in una delle sue forme (quella detta autosomica dominante) rappresenta la principale causa genetica di insufficienza renale. Non c’è una cura, ma il trattamento è fondamentale per rallentare la progressione della malattia, mitigarne i sintomi e prevenirne le complicanze; è però importante evidenziare da subito che per molte persone è necessario il trapianto di rene e che alcune forme di questa condizione, che si manifestano fin dall’infanzia, possono avere un esito letale.

Quali sono le cause del rene policistico?

Il rene policistico è una condizione genetica: significa che dipende da variazioni di alcuni geni, a causa delle quali la normale crescita e la funzione delle cellule renali risultano alterate e favoriscono la formazione delle cisti. 

Poiché si tratta di una malattia genetica, il rene policistico si trasmette da una generazione all’altra. Se ne distinguono due forme: autosomica dominante e autosomica recessiva. È comunque importante precisare che in una minoranza di casi il rene policistico si presenta in persone che non hanno una storia familiare per questa patologia, a causa di mutazioni genetiche che insorgono de novo, cioè compare appunto per la prima volta in un individuo e non è ereditata dai genitori.

Rene policistico autosomico dominante

Si presenta quando una persona eredita un solo gene mutato, da uno solo dei due genitori. Questa forma è di gran lunga la più comune: si stima rappresenti circa il 90% dei casi di rene policistico. Seppur grave, è anche la forma più gestibile e i sintomi si manifestano in genere in età adulta. I geni più coinvolti nel rene policistico dominante sono PKD1 e PKD2, che consentono la produzione di specifiche proteine che a livello renale permettono di percepire segnali meccanici e chimici, regolare la crescita e l’organizzazione delle cellule e regolare il passaggio di calcio al loro interno. Esistono comunque forme di rene policistico molto più rare dovute a mutazioni a carico di altri geni, a volte non identificati.

Rene policistico autosomico recessivo

Si presenta quando una persona eredita due copie di gene mutato, una dalla madre e una dal padre. È una forma più rara di patologia, ma anche molto più grave e con un tasso alto di mortalità infantile. In genere è associata ad alterazioni del  fegato e dovuta a mutazioni nel gene PKHD1 (funzionalmente collegato ai geni responsabili delle forme dominanti della malattia).

Quali sono i sintomi del rene policistico?

I sintomi del rene policistico possono essere più o meno gravi e comparire in età differente in base alla forma (dominante o recessiva) della condizione e al gene specifico coinvolto. 

In linea generale, comunque, nelle forme di rene policistico autosomico dominante segni e sintomi possono comparire lentamente ed essere progressivi, arrivando a coinvolgere anche altri organi e apparati oltre ai reni. In genere si manifestano in età adulta, quando le cisti hanno raggiunto dimensioni tali da causarli, ma non mancano i casi in cui appaiono più precocemente, e possono comprendere dolore al fianco, ipertensione, calcoli e infezioni del tratto urinario ricorrenti, ematuria (presenza di sangue nelle urine) e proteinuria (presenza di proteine nelle urine). L’ipertensione, in particolare, rappresenta la più comune e precoce manifestazione della patologia.

La complicanza principale di questa condizione è rappresentata dall’insufficienza renale che, poiché i reni svolgono un ruolo essenziale per tutto il corpo, ha una serie di conseguenze su tutto l’organismo e aumenta per esempio il rischio di infarto e ictus. Inoltre, è importante precisare che le mutazioni genetiche che causano il rene policistico possono essere associate a problemi anche ad altri organi e strutture; a questa condizione possono infatti essere associati:

• difetti delle valvole cardiache, dovute ad alterazioni del tessuto connettivo;
• aneurismi cerebrali, legati alla fragilità della parete dei vasi; 
• cisti epatiche, che in alcuni casi possono compromettere la funzione del fegato, e a volte pancreatiche;
• diverticolite.

Inoltre, nelle donne in gravidanza con rene policistico è maggiore il rischio di preeclampsia.

Le forme di rene policistico autosomico recessivo si manifestano in genere invece nell’infanzia (pur tenendo in considerazione che anche in questi casi si osserva una certa variabilità), perché lo sviluppo dei reni è alterato già durante la vita fetale: per questa ragione la condizione determina spesso disfunzioni anche molto gravi dei reni fin dai primi mesi di vita e la mortalità è piuttosto alta nel primo mese di vita; la prognosi migliora se il neonato sopravvive dopo questo periodo di tempo. Tra i segni e sintomi di questa condizione, riscontrabili anche in età fetale, vi sono:

• ingrossamento dei reni, che può essere tale da compromettere la funzionalità polmonare;
• ritardi nella crescita e basso peso alla nascita; 
• bassi livelli di fluido amniotico;
• ipertensione;
• fibrosi epatica e cisti epatiche, che possono determinare l’insufficienza dell’organo.

Come si arriva alla diagnosi di rene policistico?

La diagnosi di rene policistico si basa sulla valutazione da parte di un/a nefrologo/a. Per le forme recessive, può avvenire già durante la vita fetale, in genere dalla 24esima settimana di gestazione: l’ecografia può infatti evidenziare l’ingrossamento dei reni e la fibrosi epatica tipiche di questa condizione. L’ecografia rappresenta un esame di riferimento anche quando si sospettano forme di rene policistico in età più avanzata, che sia l’infanzia o l’età adulta. Altri esami di imaging in genere usati per la diagnosi di rene policistico sono la risonanza magnetica o la TC, che permettono di ottenere immagini dettagliate dei reni e valutarne quindi al meglio le condizioni; sono comunque da associare a esami di laboratorio e strumentali per la valutazione di eventuali segni e alterazioni (per esempio esami delle urine per verificare la presenza di sangue o proteine e misurazione della pressione arteriosa). 

Nell’ambito della diagnosi di rene policistico è comunque molto importante anche l’anamnesi familiare, per identificare altri casi di questa condizione, e i test genetici per verificare la presenza del gene (o dei geni) mutati.

Come si previene il rene policistico?

Poiché si tratta di una malattia genetica, il rene policistico non è prevenibile. Per questa stessa ragione, però, è possibile valutare il rischio di trasmissione quando in una coppia si sa che uno o entrambi i partner hanno la stessa condizione. In linea generale, infatti, quando entrambi i partner hanno un gene PHKD1 mutato, ossia sono portatori sani per la forma recessiva, hanno una probabilità del 25% che il figlio o la figlia abbia la malattia. Nelle forme dominanti, invece, basta che uno dei due partner abbia un gene PDK1 o PDK2 mutato per trasmettere la malattia ai figli (la probabilità è del 50% a ogni gravidanza). È comunque importante osservare che il decorso della patologia può essere più o meno grave in base al gene mutato e che non tutte le persone manifestano la malattia nello stesso modo. Per tutte queste ragioni, è importante che le coppie in cui uno dei partner ha il rene policistico e che desiderano figli si rivolgano a un/a genetista per valutare le proprie opzioni riproduttive e fare scelte informate e consapevoli.

Qual è il trattamento del rene policistico?

Non c’è una cura risolutiva per il rene policistico: il trattamento mira a rallentare la progressione della condizione, mitigarne i sintomi e prevenirne le complicanze. Sono anche in corso vari studi per migliorare le terapie disponibili ma, in linea generale, oggi per le forme dominanti molte persone hanno bisogno di un trapianto d’organo entro i 70 anni, e per le persone con forme recessive che sopravvivono all’infanzia il trapianto è in genere necessario entro i 20 anni. Per entrambe le forme, comunque, il trattamento dev’essere a vita e di base comprende:

• controllo della pressione arteriosa 
• gestione del dolore con terapia farmacologica e, se necessario, il drenaggio delle cisti;
• trattamento delle infezioni urinarie
• dialisi in caso di insufficienza renale (in attesa del trapianto d’organo)

Trattamento del rene policistico autosomico dominante

Il trattamento di questa forma di rene policistico dipende dalla gravità della condizione, ma in generale richiede un controllo intensivo della pressione arteriosa, abbinato a terapia farmacologica, in genere basata sulla somministrazione di ACE-inibitori, per gestirla. È anche raccomandato di bere in abbondanza (tre litri d’acqua al giorno) e ridurre l’apporto di sale a <2 grammi al giorno per proteggere i reni e aiutare il controllo della pressione arteriosa. Esiste inoltre un farmaco specifico (tovalptan) che può aiutare a controllare la crescita delle cisti ma, a causa dei suoi effetti avversi, è indicato solo in casi selezionati e ad alto rischio. Nell’ambito del trattamento della condizione rientra anche quello delle complicanze, in genere basato su:

• terapia farmacologica, drenaggio o chirurgia delle cisti per ridurre il dolore;
• terapia antibiotica per le infezioni del tratto urinario;
• corretta idratazione e somministrazione di sali di citrato di potassio per il trattamento dei calcoli renali.

Negli stadi più avanzati, in presenza di insufficienza d’organo, sono necessari dialisi e trapianto; in alcuni casi può essere necessaria la nefrectomia (rimozione chirurgica del rene).

Trattamento del rene policistico autosomico recessivo

Nei neonati con questa forma di rene policistico, e nel periodo della prima infanzia, il trattamento richiede il supporto respiratorio per compensare l’alterata funzionalità polmonare, fino alla completa maturazione dei polmoni. È inoltre fondamentale gestire correttamente gli squilibri elettrolitici ed eventuali infezioni e monitorare crescita, pressione e funzionalità renale. Nei primi anni di vita, soprattutto nei primi due, è inoltre in genere necessario un supporto nutrizionale (perché il rene ingrossato può compromettere stomaco e intestino), e deve continuare a essere gestita, con terapia farmacologica, la pressione arteriosa. Anche in questi casi è importante il trattamento delle complicanze, in particolare quelle epatiche: eventuali colangiti (le infezioni delle vie biliari) richiedono una terapia antibiotica, mentre l’aumento di pressione della vena porta (che porta al fegato il sangue proveniente dall’intestino) può richiedere procedure endoscopiche o chirurgiche (con inserimento di uno shunt per bypassare la vena).

Anche in questo caso, nelle fasi più avanzate sono necessari dialisi e trapianto che, nelle forme recessive, può in realtà essere combinato (rene e fegato).