Sindrome di Cushing

La sindrome di Cushing è una condizione caratterizzata da livelli troppo alti dell’ormone cortisolo nell’organismo, per periodi prolungati. Prende il nome da Harvey Cushing, il medico che per primo descrisse questa condizione nella prima metà del Novecento.

La sindrome di Cushing può avere cause differenti che, però, determinano tutte un’eccessiva produzione di cortisolo. Questo ormone è prodotto dalle ghiandole surrenali (localizzate, come suggerisce il nome, sopra i reni) e in termini divulgativi è a volte definito “ormone dello stress”, perché i suoi livelli aumentano in risposta a stress fisici o emotivi: aiuta infatti il corpo a mobilitare velocemente le riserve energetiche e prepararsi all’azione (la cosiddetta fight or flight response, la risposta di attacco o fuga da un pericolo). Più in generale, però, il cortisolo ha varie funzioni nell’organismo, non solo in risposta allo stress:

• aumenta la produzione di glucosio nel fegato, aiuta a usare grassi e proteine come fonte di energia e contribuisce a mantenere stabili i livelli di zucchero nel sangue, azioni importanti per esempio in condizioni di digiuno, malattia, attività fisica intensa;
• influenza il sistema immunitario, con un globale effetto antinfiammatorio;
• contribuisce al mantenimento della pressione arteriosa e a regolare il tono dei vasi sanguigni, nonché alla regolazione del ritmo circadiano di sonno-veglia.

La sindrome di Cushing può non essere facile da riconoscere e diagnosticare nel modo corretto, per cui è difficile anche stimarne l’epidemiologia esatta. In linea generale, la maggior parte dei casi è diagnosticata nell’età adulta, ma è importante precisare che può presentarsi anche nell’infanzia e nell’età anziana. 

Quali sono le cause della sindrome di Cushing?

L’aumento dei livelli di cortisolo che caratterizza la sindrome di Cushing può insorgere per cause endogene (interne all’organismo) oppure esogene (esterne all’organismo). 

Le cause principali della sindrome di Cushing

• Cause endogene. La sindrome di Cushing può essere dovuta ad alcuni tipi di tumore. In particolare, una delle forme più frequenti è legata a tumori benigni dell’ipofisi, una piccola ghiandola situata nel cervello che stimola la produzione di cortisolo nelle surrenali. Questo tipo di tumore, detto adenoma dell’ipofisi, è responsabile della malattia di Cushing (i sintomi corrispondono all’omonima sindrome, ma la causa è più specifica). In questo caso, la sindrome di Cushing è detta ACTH-dipendente, perché è legata alla maggior produzione dell’ormone ACTH dell’ipofisi, responsabile a sua volta dell’aumento della produzione di cortisolo.
  Più raramente, l’aumento dei livelli di cortisolo può essere dovuto a tumori non ipofisari, tra cui per esempio alcune forme di tumore del polmone e del pancreas. Anche in questo caso, il meccanismo che porta alla sindrome di Cushing dipende dalla produzione eccessiva di ACTH da parte del tumore stesso. Altre forme di sindrome di Cushing sono invece dette ACTH-indipendenti, perché non legate a un eccesso di questo ormone: in questo caso, il problema insorge nelle ghiandole surrenali stesse. È quanto può avvenire in caso di iperplasia (una crescita eccessiva delle surrenali) o in alcune forme di tumori, benigni o maligni, che interessano le surrenali.
• Cause esogene. Sono le principali responsabili della sindrome di Cushing e hanno nella stragrande maggioranza dei casi origine iatrogena: sono, cioè, legate all’uso di corticosteroidi, farmaci con azione antinfiammatoria, per tempi prolungati.

È importante evidenziare che, anche se la sindrome di Cushing è sempre legata a un aumento prolungato di cortisolo, condizione detta ipercortisolismo, non tutti i casi di ipercortisolismo rientrano nella sindrome di Cushing. Infatti, livelli aumentati di cortisolo possono essere transitori, oppure legati a condizioni quali lo stress prolungato, la depressione, un uso eccessivo di alcol, per una scorretta o inefficace gestione del diabete, l’obesità o malattie acute. In questi casi, si attiva in effetti la maggior produzione di cortisolo a partire da input cerebrali, ma non vi è una patologia autonoma che determina la sovrapproduzione di questo ormone.

Quali sono i sintomi della sindrome di Cushing?

I segni e sintomi della sindrome di Cushing possono variare da una persona all’altra: è uno degli aspetti di questa condizione che ne può ostacolare la diagnosi. Tra i più comuni, ma comunque non necessariamente presenti insieme, vi sono:

• accumulo di grasso facciale, che conferisce al volto il tipico aspetto da “luna piena”;
• aumento del grasso sul collo e/o tra le spalle;
• in generale, aumento di peso;
• alterazioni della pelle, che si fa più fragile e sottile e può presentare smagliature o ferite che guariscono con difficoltà;
• irsutismo, cioè eccessiva crescita di pelo (per esempio su volto, addome o seno) nelle donne e acne;
• aumento della pressione arteriosa;
• iperglicemia (aumento dei livelli di glucosio nel sangue);
• debolezza e affaticamento generali;
• nei bambini, rallentamento della crescita;
• calo della libido e, negli uomini, disfunzione erettile;
• nelle donne, irregolarità nel ciclo mestruale;
• sbalzi di umore, depressione e disturbi del sonno.

Se non trattata, la sindrome di Cushing può portare a diverse complicanze. In particolare, l’ipertensione che vi si può associare determina un aumento del rischio cardiovascolare (quindi anche per esempio di infarto, ictus e tromboembolia) e aumenta la probabilità di sviluppare diabete. In generale, infatti, senza un trattamento adeguato, la sindrome di Cushing è associata a un aumentato rischio di mortalità. Inoltre, la sindrome di Cushing non trattata può determinare varie altre complicanze, tra cui per esempio infertilità, sindrome metabolica, maggior predisposizione alle infezioni, dispepsia e reflusso gastroesofageo, disturbi agli occhi (soprattutto aumentato rischio di glaucoma e cataratta), ma anche disturbi psichiatrici come la depressione e il declino cognitivo. In gravidanza, aumenta il rischio di condizioni come eclampsia e preeclampsia e diabete gestazionale, nonché di aborto.

Come si arriva alla diagnosi di sindrome di Cushing?

Vari fattori possono rendere complessa la diagnosi di sindrome di Cushing. Tra questi vi sono la varietà e variabilità, anche per gravità, dei sintomi, che inoltre sono spesso aspecifici, nonché il fatto che compaiano gradualmente nel corso del tempo. Ancora, anche nella sindrome di Cushing i livelli di cortisolo possono fluttuare (per cui un singolo test può risultare normale), ed esistono varie condizioni che possono determinare un ipercortisolismo funzionale anche in assenza della sindrome.

In generale, comunque, sono necessarie un’accurata anamnesi e una valutazione clinica, che però da sola non è sufficiente per stabilire con certezza la diagnosi. Servono quindi anche test mirati, in particolare:

• test del cortisolo salivare, che rileva i livelli di questo ormone nella saliva, con almeno due misurazioni (in modo da tenere in considerazione anche le variazioni fisiologiche del cortisolo nel corso della giornata);
• misurazione del cortisolo nelle urine nell’arco delle 24 ore, anche in questo caso con due raccolte in giorni diversi;
• test di soppressione con desametasone, un farmaco che inibisce l’ACTH e di conseguenza abbassa il cortisolo, per verificare se quest’ultimo rimane alto.

Questi sono test di primo livello per la valutazione dei livelli di cortisolo, e possono dover essere ripetuti più volte per conferma (anche e soprattutto se i risultati appaiono normali). Devono comunque essere seguiti da indagini più approfondite per identificare la causa dell’ipercortisolismo, verificando innanzitutto se quest’ultimo è di tipo ACTH-dipendente o indipendente (con esami del sangue). Tra i successivi esami di approfondimento possono poi rientrare esami di imaging, come per esempio TC o risonanza magnetica (che possono permettere di individuare eventuali tumori).

Come si previene la sindrome di Cushing?

Purtroppo, la sindrome di Cushing non è prevenibile, perché essenzialmente non lo sono le sue cause. Per chi deve assumere corticosteroidi è importante che la terapia sia eseguita sotto stretto controllo medico, nei modi e tempi indicati e monitorando con attenzione la comparsa di eventuali segni e sintomi che possono far sospettare l’insorgenza di sindrome di Cushing.

Qual è il trattamento della sindrome di Cushing?

Il trattamento della sindrome di Cushing mira a mitigare gli effetti clinici e metabolici della condizione, prevenirne le complicanze e, non meno importante, risolvere la causa che l’ha originata. Di conseguenza, dipende dall’origine degli aumentati livelli di cortisolo.

Quando la sindrome di Cushing è dovuta all’uso di farmaci corticosteroidi, il trattamento mira a eliminarne l’uso attraverso una riduzione attenta e monitorata dal punto di vista medico. Come si può intuire, questo non è sempre possibile e dipende anche dalle ragioni che hanno determinato l’uso dei corticosteroidi. Inoltre, è importante sottolineare che l’origine iatrogena della sindrome di Cushing può determinare atrofia delle ghiandole surrenali, che non sono più in grado di produrre il cortisolo: per questo è importante che, in ogni caso, la terapia con corticosteroidi sia ridotta in modo graduale, così da consentire ai meccanismi fisiologici di regolazione della produzione di cortisolo di ripristinarsi.

Quando invece la sindrome di Cushing è dovuta alla presenza di tumori, siano benigni o maligni, la scelta del trattamento più idoneo dipende dalle caratteristiche del tumore stesso. A seconda dei casi può essere possibile e raccomandato l’intervento chirurgico per la rimozione del tumore; in altri casi può essere preferibile la radioterapia o, eventualmente, anche la chemioterapia. Per esempio, nella malattia di Cushing l’origine dei livelli eccessivi di cortisolo dipende da adenomi dell’ipofisi, che però sono spesso molto piccoli e difficili da rimuovere chirurgicamente a meno che l’intervento non avvenga precocemente.

Inoltre, nell’ambito del trattamento della sindrome di Cushing possono essere raccomandate terapie farmacologiche di diverso tipo che, in termini generali, agiscono limitando la produzione di cortisolo. Ancora, in alcuni casi, quando le altre opzioni terapeutiche falliscono, può essere necessaria la rimozione delle ghiandole surrenali, che richiede poi un trattamento farmacologico a vita per rimpiazzare gli ormoni prodotti da queste ghiandole.

In linea generale, comunque, la prognosi dipende molto dalla causa della patologia. Molte forme di sindrome di Cushing, come quelle dovute ad adenomi benigni delle ghiandole surrenali, sono curabili. È importante che il trattamento avvenga il prima possibile per evitare le complicanze di questa condizione, alcune delle quali possono essere irreversibili.